……………………………….                                              …………………
Imię nazwisko                                                                                                                             miejscowość,  data

……………………………..
Miejsce zamieszkania

…………………………….
Kontakt, telefon e-mail

…………………………….
Miejce pracy

…………………………..

Zarząd Fundacji
Pro Pharmacia Futura
ul. Solidarności 117, lok. 316
00-140 WARSZAWA

Oświadczenie własne o dochodach

Ja niżej podpisana(-y) oświadczam, iż jestem zatrudniona(-y) na podstawie stosunku pracy w ...................................................................................................., uczelnia jest jedynym miejscem, w którym pracuję i jest to moje główne źródło utrzymania.
Pozostałe moje dochody wynikające z umów o dzieło, zleceń i innych nie przekraczają 
50% mojego rocznego wynagrodzenia na uczelni wynikającego z wysokości pensji podstawowej.

.........................................
(podpis)